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糖尿病肾病的鉴别

2016-01-08 11:39 [糖尿病肾病] 来源于:北京大学第一医院 内分泌科
导读:Ⅰ型糖尿病,病史超过33年年,合并大量蛋白尿,在临床中的诊疗思路首先考虑糖尿病肾病,但患者的血尿无法用该病解释,而且无明确视网膜病变,这时应警惕是否合并原发性肾病糖尿病并发肾损害临床常见,糖尿病引起的肾脏疾病现统称为糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney dise
本文摘录国际糖尿病网资料,如有转载,请注明出处。
病例摘要
       患者女性,52岁,退休工人,主因“发现血糖尿糖升高33年,双下肢及颜面水肿1月”入院。患者于33年前出现低热,查白细胞升高,给与抗生素治疗后体温下降,合并乏力,查血糖升高,(具体不详),尿糖4+,诊断为Ⅰ型糖尿病,给与胰岛素治疗,现早餐前注射短效胰岛素16u,长效10u,晚餐前短效8u,长效4u,未监测血糖。1个月前晨起感手脚肿胀,并出现双下肢水肿,逐渐延及面部,无发热,无明显少尿。半月前就诊于外院,查24h尿蛋白2.15g/L。1天前于院查尿常规示蛋白3+,潜血3+,尿酮体(-),尿红细胞>100/HP,白细胞2-3个/HP,生化示血白蛋白23g/L,血肌酐73umol/L,血糖11.3mmol/L。既往史:高血压病史8年,血压最高达160/100mmhg,现口服洛汀新治疗。白内障病史20余年,2次剖宫产史。
  入院化验检查:尿常规:蛋白3+,红细胞2+,白细胞(-),镜检:红细胞35-40/HP,白细胞5-8/HP,管型26.31/uL。血常规:WBC5.3*109/L,Hb125g/L,PLT233*109/ L;血沉:27mm/H。24小时尿蛋白定量6.25g/L,Ccr75.85/min。尿红细胞位相:红细胞数10-15/HP,20-30%基本正常,70-80%面包圈,花环,荷叶,棘状。生化示:LDL-C为6.65mmol/L,TCHO 9.37mmol/L,ALB19.3g/L,K3.57mmol/L,Scr65umol/L,BUN5.2mmol/L;ASO、RF、CRP、IgA、C4无异常,C3 0.79g/L(正常:0.85-1.93)。尿培养(-),血抗核抗体谱(-),ANCA、GBM抗体(-);抗胰岛素抗体19.5%(正常:<5%)。肾科B超:双肾大小正常。腹部B超:肝脏回声粗糙;肾动脉B超:未见双肾动脉狭窄,血流通畅。肾静脉B超:肾静脉主干血流通畅,充盈好,未见血栓。眼底检查无异常。
  入院时诊断:1型糖尿病,高血压病,血脂紊乱,尿蛋白、血尿原因待查
  入院后给与降糖、降压、对症治疗,空腹血糖4-12mmol/L,餐后2小时为5-16mmol/L,血糖波动较大,夜间有反复低血糖发生。行肾穿刺,结果为:免疫荧光:IgG+++,C3+++,IgA-,C1q-,FRA-,ALB-。光镜所见:肾穿组织可见64个肾小球,2个缺血性硬化,其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生,基底膜空泡变性,上皮下嗜复红蛋白沉积,肾小管上皮空泡及颗粒变性,灶状萎缩,肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化,小动脉管壁增厚,病理诊断:Ⅰ期膜性肾病。电镜结果:肾小球系膜细胞和基质轻至中度增生,基底膜轻度增厚,节段性均质增厚,上皮下多数块状电子致密物沉积,上皮足突广泛融合,符合Ⅰ期膜性肾病伴早期糖尿病肾病
   患者转入肾内科治疗,给与强的松50mg/天,用药1周后加用环磷酰胺50mg、2次/日,二周后复查24小时尿蛋白5.64g/24h,血浆白蛋白22.3g/L,蛋白尿及低蛋白血症明显改善。门诊随访逐步调整激素用量。现距发病已二年,患者目前已停用激素,24小时尿蛋白定性0.2g/24h。因血糖脆性明显,注射短效胰岛素控制血糖,HBA1c在6.0-6.5%
      讨论:本病例为Ⅰ型糖尿病,病史超过33年年,合并大量蛋白尿,在临床中的诊疗思路首先考虑糖尿病肾病,但患者的血尿无法用该病解释,而且无明确视网膜病变,这时应警惕是否合并原发性肾病糖尿病并发肾损害临床常见,糖尿病引起的肾脏疾病现统称为糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease,DKD)。
  DKD的诊断主要依据尿白蛋白水平,据此分为正常白蛋白尿期 、微量白蛋白尿期(早期糖尿病肾病期)和临床白蛋白尿期(临床糖尿病肾病期)(表1)。为方便起见,现尿白蛋白的测定ADA推荐使用即刻尿查尿白蛋白/尿肌酐。由于尿白蛋白受多种因素的影响,如高血糖和酮症、运动、食物蛋白的摄入、泌尿系统感染等均会导致尿白蛋白排泄增加,所以尿白蛋白的测定需要在3-6个月内重复测定以进一步证实。1型糖尿病患者病程超过5年以上及2型糖尿病患者一旦确诊均应每年检测尿白蛋白水平。现ADA指南推荐采用点检测以方便患者检测
 

(编辑:糖人帮)

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